¿POR QUÉ CREAR UNIDADES DE DUELO?

 

"Podremos olvidarnos de aquellos con quienes reímos, pero nunca nos olvidaremos de aquellos con quienes lloramos."

 

Proverbio Árabe

 

J. Montoya Carrasquilla

UNIDADES DE DUELO, Montaje y desarrollo

Manual práctico

En imprenta

 

La experiencia de la pérdida de una persona amada es parte inevitable de la vida adulta. Aunque la probabilidad de tal desgracia aumenta cuando el individuo envejece o vive en zonas de mucha violencia, esta es una experiencia traumática y muy dolorosa: perder un ser querido es una de las tragedias más graves que pueden sucedernos, y es poco lo que sabemos de cómo actuar con nosotros mismos o con nuestros familiares, amigos o conocidos (1).

 

Las reacciones a la pérdida de un ser querido varían y dependen de varias circunstancias como la edad de los supervivientes, edad del fallecido, el nivel de apego establecido, la participación en el cuidado del familiar en caso de enfermedad, la duración de las dolencias, las características de la muerte, el nivel de comunicación entre los supervivientes, la aflicción anticipada, la compañía de otros y, especialmente, de la disponibilidad de recursos internos y externos.

 

La fase inicial tiene todas las características de un estado de shock emocional, y las personas suelen responder de una forma similar a como ellos han respondido en situaciones previas de estrés; es decir, existe una tendencia a repetir estrategias de afrontamiento que en otro momento fueron efectivas, aunque no hayan sido lo más adaptativas posibles.

 

Después del inicio de esta crisis, puede haber un período de anulación psíquica, concepto que fue primero usado para describir la dificultad que las personas tienen para asimilar información en tiempo de crisis. Así, si al shock emocional le sumamos la anulación psíquica y el bloqueo post-información que suele presentarse cuando nos enfrentamos a situaciones críticas (tanto como el 40% o más de la información recibida después de una crisis puede ser olvidada, tanto o más cuando más angustiante haya sido ésta), nos dará como resultado el hecho de una notable dependencia de la información que proviene de lo sensorial para poder continuar nuestra relación con el mundo real; así, mucho del reconocimiento de la realidad dependerá básicamente de la información no verbal (básicamente visual y auditiva). Este concepto es de enorme trascendencia para entender el porqué de las unidades de duelo especializadas y el porqué de una cuidada conducta durante los servicios funerarios (1).

 

La disponibilidad de apoyo inmediato, es decir, la atención de primer nivel, constituye uno de los elementos más importantes que afectan la intensidad y duración de la fase inicial del duelo, cuya facilitación e identificación de los casos de alto riesgo de reacciones anormales demuestran ser efectivos para muchos supervivientes.

 

Tradicionalmente se ha enseñado que la aflicción es una reacción normal que cada quien debe asumir como mejor pueda, en la mayoría de los mismos sin ayuda especializada (sólo en caso de complicaciones) y que, como tal, no debe ser ni excesiva ni muy expresiva; es decir, que a pesar de ser tremendamente dolorosa, al mismo tiempo debe ser discreta o sin expresiones emocionales.

 

Aunque el duelo es una experiencia traumática y dolorosa, fue sólo hasta finales de la década de los años cincuenta cuando a las personas que habían perdido seres queridos se les comenzó a prestar atención profesional organizada.

 

El interés y la investigación en este tema a lo largo de los últimos años -inicialmente en Europa (la atención sistematizada a las personas en duelo -y desde el trabajo social- se inició en 1959 en Inglaterra) y Estados Unidos, y más tarde en América Latina- han constituido una gran volumen de experiencia que ha facilitado el diseño y desarrollo de programas de promoción, seguimiento, acompañamiento y facilitación del duelo, lo que a su vez ha permitido que hoy en día se hable en todos los círculos  de la necesidad de prestarle mayor atención al duelo y que se incluya en los programas de salud.

 

En Colombia, a partir de la Ley 1280 del 5 de enero de 2009, el Sistema General de Seguridad Social en Salud incluye la obligación de prestar atención a quienes han tenido una pérdida y sus familias:

 

LEY 1280 DE 2009 (Enero 5)

Por la cual se adiciona el numeral 10 del artículo 57 del Código Sustantivo del Trabajo y se establece la Licencia por Luto.

EL CONGRESO DE COLOMBIA

DECRETA:

ARTÍCULO 1o. Adicionar un numeral al artículo 57 del Código Sustantivo del Trabajo, en los siguientes términos:

10. Conceder al trabajador en caso de fallecimiento de su cónyuge, compañero o compañera permanente o de un familiar hasta el grado segundo de consanguinidad, primero de afinidad y primero civil, una licencia remunerada por luto de cinco (5) días hábiles, cualquiera sea su modalidad de contratación o de vinculación laboral. La grave calamidad doméstica no incluye la Licencia por Luto que trata este numeral.

Este hecho deberá demostrarse mediante documento expedido por la autoridad competente, dentro de los treinta (30) días siguientes a su ocurrencia.

PARÁGRAFO. Las EPS (Empresas Promotoras de Salud) tendrán la obligación de prestar la asesoría psicológica a la familia.

ARTÍCULO 2o. La presente ley rige a partir del momento de su publicación.

 

Diario Oficial No. 47.223 de 5 de enero de 2009

CONGRESO DE LA REPÚBLICA

 

No deberíamos olvidar que la probabilidad de ser hipertenso o diabético -algo que consideramos tan familiar, muy frecuente y programático, incluso sabemos de la importancia del ejercicio y la dieta en ambas circunstancias aún sin padecerlas - es muchísimo menor que la probabilidad de perder algo que amamos, un ser querido, no obstante, existen muchos grupos de hipertensos y diabéticos (se considera un grave problema de salud pública) y casi ninguno de duelo por pérdidas (aún no lo consideran un problema de salud pública a pesar de la grave incapacidad y morbilidad que genera en las personas), incluso, pocos saben de lo importante que es un abrazo y escuchar empáticamente en el duelo (eso sí, saben que un hipertenso debe reducir la sal en su dieta). Así, no parece haber duda de que necesitamos muchos grupos de duelo mientras la muerta siga siendo lo que es para muchos: dolor, tragedia, desesperación, vacío, soledad, angustia, enfermedad, etc.

 

Por otra parte, estudios recientes que se centraron específicamente en la probabilidad de un ataque al corazón en el período inmediato después de la muerte de alguien cercano encontraron un asombroso riesgo 21 veces mayor en las primeras 24 horas de duelo en comparación con otros momentos (2). Los resultados también muestran que el impacto de un profundo dolor en el riesgo de eventos cardiovasculares es mayor en las personas mayores.

 

El estrés psicológico causado por el dolor intenso puede aumentar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la coagulación, todos factores que contribuyen al riesgo de un infarto de miocardio. En el duelo los deudos también son más propensos a experimentar menos horas de sueño, poco apetito y niveles elevados de cortisol, además de que es más probable que descuiden tomar los medicamentos regularmente, todo lo cual puede contribuir a una mayor probabilidad de infarto de miocardio.

 

Las personas en duelo y su familia y amigos deben ser conscientes del riesgo en los días y semanas después de escuchar de alguien cercano muere. Además, los médicos y otros proveedores de salud deben ser conscientes de este vínculo. La incidencia de infarto agudo de miocardio en el inicio se elevó 21,1 veces en las primeras 24 horas de la muerte de una persona importante y se redujo en cada día subsiguiente, aunque se mantuvo en 5.8 veces mayor de lo normal durante la primera semana después del duelo. El riesgo siguió cayendo constantemente todos los días después de eso, pero aun así se mantuvo elevado hasta un mes después del duelo, el plazo máximo examinados en el estudio (2).

 

Los investigadores señalan, sin embargo, que debido a que los datos angiográficos no estaban disponibles para la muestra, no se puede descartar la posibilidad de que algunos de los casos incluidos presentaban Cardiomiopatía de Takotsubo, síndrome del corazón roto o miocardiopatía del estrés (3). Tal investigación sugiere el uso de agentes preventivos para hacer frente a los cambios hemodinámicos y los cambios relacionados con la trombosis, en particular, dosis baja de aspirina y/o beta bloqueadores (propranolol en particular).

 

Es bien conocido que la pérdida de una persona amada produce un estrés desmesurado y un agotamiento físico y emocional intenso, cuyas ramificaciones orgánicas y psíquicas (en el cuerpo y en la mente) han sido objeto de numerosos estudios (1). Está bien demostrado que el estrés induce cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardiaca, además, se ha asociado a enfermedades infecciosas, inflamatorias y auto-inmunes; de igual forma, se sabe que el duelo predispone a exacerbaciones de enfermedades previas y pone a los deudos en un mayor riesgo para complicaciones o aparición de nuevas enfermedades. Además, en la reconocida Escala de Eventos Estresantes de Thomas Holmes y Richard Rahe, la pérdida de un ser querido figura como el evento más angustiante para un ser humano (1).

 

Al menos cuatro factores intervienen para producir un mayor riesgo de enfermar durante la aflicción (1):

 

1. Cambios en los hábitos de salud del superviviente (se abandonan las costumbres previas);

2. Negligencia ante signos precoces de enfermedad (el deudo no les presta atención);

3. Manejo inapropiado o descuido de enfermedades anteriores al duelo (p.ej., diabetes e hipertensión arterial).

4. Ausencia del cuidado que solía ser provisto por el muerto.

 

En general, hay una mayor incidencia de complicaciones por enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas, accidentes, cirrosis, suicidios y trastornos psiquiátricos tipo ansiedad y depresión, así como una exacerbación en el consumo de tabaco, alcohol y fármacos tranquilizantes (aumenta la auto-medicación). Por ello, la vigilancia médica de los supervivientes, especialmente de los mayores de 60 años y de aquellos con enfermedades previas, es importante a la hora de prevenir este tipo de eventualidades e impactar en los gastos de salud.

 

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS DE ADAPTACIÓN GENERAL AL ESTRÉS

 

De esta forma, en el momento en que fallece un ser querido, el superviviente entra en una situación de “estrés agudo”, y hoy día se conoce bien lo que sucede en estas situaciones. Si bien inicialmente se había considerado que la activación fisiológica en condiciones de estrés era genérica e indiferenciada para cualquier estímulo estresante, hoy día se considera que en muchas ocasiones se produce una respuesta específica según sean las diferentes situaciones y, sobre todo, en función de la forma en que la persona percibe y procesa cada eventualidad (1).

 

Se distinguen tres ejes fisiológicos que son puestos en movimiento de forma secuencial ante situaciones estresantes:

 

(1) Eje Neural: se dispara y se pone en marcha pocos segundos después de que se percibe una situación de estrés, provocando una activación del Sistema Nervioso Simpático (encargado de activar la mayor parte del organismo de cara a una acción inmediata e intensa; entre sus respuestas más conocidas están el aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión arterial, aceleración de la respiración, disminución de la actividad gastrointestinal y liberación de glucosa) y del Sistema Nervioso Periférico (encargado de regular el nivel de tensión muscular y ejecutar los distintos movimientos del organismo). Su actividad se irá reduciendo de forma lenta (de 15 a 30 minutos) si la situación incómoda desaparece, pero si ésta se mantiene (como lo es la pérdida de un ser querido), este eje no puede funcionar durante mucho tiempo a niveles tan altos y pasará a funcionar el segundo eje.

 

(2) Eje Neuroendocrino: Su activación es más lenta que la del anterior pero de mayor duración, y para que ésta se dispare son necesarias condiciones de estrés más mantenidas. La primera estructura en iniciar su función es la médula suprarrenal (la parte central de las glándulas suprarrenales), con la consiguiente secreción de catecolaminas (conocidas como adrenalina y noradrenalina), produciendo un resultado similar al producido en el primero. Debido a que el sistema más importante afectado por éste es el cardiovascular, la mayor parte de las consecuencias a corto plazo recaerán en este sistema. El que inicie su función depende en gran medida de: 1. Cómo percibe la persona la situación de estrés y 2. De su capacidad para hacerle frente; si ve que puede hacer algo para controlarla, se pondrá en marcha; pero si percibe que no puede hacer nada, más que soportarla pasivamente, se activará en su lugar el tercero. En caso de que la situación, por más aversiva o amenazante que sea, no es percibida como estresante, no se desencadenará ninguna respuesta en ninguno de los tres. Entre los efectos de su actividad, están: aumento de presión arterial y del aporte sanguíneo al cerebro, incremento en la frecuencia cardíaca y en la cantidad de sangre expulsada en cada latido del corazón, hiperestimulación de los músculos esqueléticos, liberación de ácidos grasos libres, colesterol y triglicéridos en plasma, liberación de opiáceos endógenos, aumento del flujo sanguíneo renal y disminución del gastrointestinal y cutáneo; incremento del riesgo de hipertensión y de formación de trombos, de crisis anginosas en las personas predispuestas, riesgo de arritmias y muerte súbita por arritmia letal, isquemia/infarto de miocardio y fibrilación ventricular. La puesta en funcionamiento de este eje tiene un valor importante para la supervivencia pues prepara al organismo para una intensa actividad corporal con la que responder a cualquier amenaza externa, bien haciéndole frente (lucha), bien escapando de ella. Así, es el más directamente relacionado con la puesta en marcha de las estrategias motoras de afrontamiento a las demandas del entorno, siempre que éstas impliquen alguna actividad.

 

(3) Eje Endocrino: Entra en funcionamiento de forma más lenta que los anteriores pero sus efectos son más duraderos, además, requiere que la situación estresante sea mucho más mantenida e intensa. Es el eje en el que se incluyen los efectos más crónicos del estrés. Parece dispararse selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento contra el estrés, es decir, cuando no tiene otro remedio que soportar el estrés. Su activación incluye 4 sub-ejes: el primero y más importante es el adrenal-hipofisiario, con liberación de glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y mineralcorticoides (aldosterona y de-oxicorticosterona); los otros tres implican la secreción de hormona del crecimiento, tiroxina y vasopresina. Entre los efectos de su puesta en marcha se incluyen: incremento en la producción de glucosa, urea, cuerpos cetónicos y liberación de ácidos grasos libres, aumento de la irritación gástrica, susceptibilidad a procesos arterioscleróticos y a necrosis de miocardio no trombótica, supresión del apetito y exacerbación de Herpes Simple. Los efectos negativos más importantes son la depresión, el sentimiento de indefensión, la pasividad, la percepción de falta de control, la inmunodepresión y los síntomas gastrointestinales.

 

Si bien estos cambios son naturales y vitales en ciertas situaciones, y de forma esporádica, el reiterado desencadenamiento de la respuesta de estrés sin dar salida a la energía suplementaria así producida, y los subproductos de tal respuesta, son perjudiciales para la salud. Por otra parte, los seres humanos ya no precisan de esta activación para enfrentarse a las pérdidas pues se han vuelto seres racionales, es decir, usan la razón, el pensamiento, para planear cómo es que se va a hacer frente a tantos problemas. La situación es un tanto paradójica, pues para recuperarse de la muerte no se precisa tanto de la actividad física, ni de la razón o el pensamiento (de otra forma, la gente más inteligente se recuperaría antes que otra menos lista, cosa que no es así), sino del corazón, es decir, del sentimiento. Y esto es algo para lo cual ya no se está acostumbrado.

 

Bibliografía:

 

1. Montoya Carrasquilla, J.: Pérdida, aflicción y luto. Manual para la recuperación. Editorial Trillas, México, 2012

2. Montoya Carrasquilla, J.: Guía del Duelo. Instituto John Bowlby, Consultores. 2015

3. Mostofsky E, Maclure M, Sherwood JB, et al.: Risk of acute myocardial infarction after the death of a significant person on one's life. The determinants of myocardial infarction onset study. Circulation 2012; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 111.061770. http://circ.ahajournals.org/

4.  http://circ.ahajournals.org/content/124/18/e460.full